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医改,清醒着还是迷路了?

更新时间:2016-03-28 点击量:711

医改就是受气的小媳妇,反正大家心里都不爽,也不用出什么落地的注意,一边喷一边看看热闹也就好了。两会期间,尤其如此。简直谁*否定医改,谁就是大英雄。

诚实地说,医改不是考试,只要做对选择题就行了,它是一个复杂的社会工程;医改也不是应试教育,打不了双百分就要揍屁股,有问题的地方需要解决问题。客观看待医改,是有效解决目前医改的前提。

我们不期望仅仅5年的医改效果,可以达到英国、美国发达国家几十年的水平,如果有人说“医改*的失败”,那只能说,这是在哗众取宠。当然,在这里我们并不是想为什么来唱赞歌,也不想陷入左右之争。*的否定和肯定,都不是事实的真相。如果我们心平静气地回看,医疗体系的变革还有弯道超车的机会。

新医改,究竟想解决什么问题?

2009年,中国政府把“看病难,看病贵”定义为中国当前医疗体系的主要矛盾,尽管这仍是一个非常有争议的提法。争议在于:“究竟多难算难,多贵算贵?挂个号5块钱还贵?”

如果把这个通俗提法翻译成较为严谨的陈述,“看病难”实指由于中国医疗资源分布不均,导致高质量医疗服务可及性差的问题,尤其是在中国广大的乡村和基层;而“看病贵”则指医疗保障水平低给低收入人群,尤其是广大农民带来的沉重医疗负担。

新医改前,2008年正是中国城镇居民医保试点的第二年,2007年城镇居民医保仅有79个城市试点,参保人3000万人[1]。运行较为成熟的城镇职工基本医保参保人为2亿(19995.6万)人,新农合的平参保人数8.15亿人,参保率为91.5%,按照年末总人口为13.28亿人计算,当时全社会的参保率仅为78.69%[2]。当时新农合筹资比例较低,为人均91.5元。

当时,社会对医疗支出的投入较低,个人负担还是较重,全社会医疗支出为14535.4亿元,占GDP的比例为4.59%。个人卫生支出比例40.4%,政府卫生支出占24.7%,社会支出占34.9%[3]。同时,一大批基层医疗服务机构在软硬件上都处于极低的水平。

五大医改目标的进展究竟怎么样?

围绕这个核心问题,新医改提出了五大改革任务:完善全民医保制度,建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务逐步均等化,推进公立医院改革试点。

这五项改革的进展究竟怎么样?

首先,我们可以看到全民医保制度的框架已经基本形成。改革前,中国只有事业单位职工享受公费医疗待遇。1994年,中国在镇江、九江两地试点了“医保统筹基金+个人账户”为基本模式的城镇职工基本医疗保险制度,这项制度于1998年在中国全面推开。

2003年,中国开始试点新农合制度,并于2008年左右在中国全面推开。2007年,中国选择了79个城市作为城镇居民基本医疗保险试点,2011年这一制度在全国范围内推开。在这三大基本医疗保险基础上,中国尝试建立多层次的保障制度,分别是大病医疗保障制度和城乡居民医疗救助制度。

2012年?2014年7月,中国有31省、自治区和直辖市都开展了大病保险工作,其中16个省份已经全面推开。同时,根据不同身份的保障制度逐渐统一。中国大范围取消了公费医疗,中国31个省、自治区和直辖市中,至少有24个地区已全部取消公费医疗。

其次,基本药物制度不断调整。2009年,中国出台了*版《基本药物目录》,这个理念来自于世界卫生组织WHO。1977年,世界卫生组织WHO制定了208种基本药物,用来抵御经济负担。目前,这一清单包括340种药物。WHO选择基本药物采用循证方法,质量、安全、疗效和成本效益是选择药物的关键标准,这些目录并不涉及招标采购。

不过,中国基本药物目录与WHO的目录有很大不同。2012年中国zui后一版《基本药物目录》涵盖317种化学药品,203种中成药以及中药饮片,中药饮片不包含在内。

除了制定目录外,中国还制定了一系列基本药物制度。核心内容包括:基层医疗机构必须100%使用基本药物,药品招标采购实施双信封制度,销售零加成。双信封的采购制度由于实际过程中只注重低价,忽略了技术含量,导致企业生产基本药物的积极性受挫,加上每个品种只能选择1家配送企业、减少了配送渠道,基本药物制度到了后期,基层缺少药品的现象反而多了起来。

后期,中国基本药物制度不断调整,基层医疗机构药品使用范围扩大。2014年9月5日,国家卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》,允许基层医疗机使用医保目录内药品。2016年初,北京卫生计生委主任方来英表示,将社区医院的药品目录和*医院药品目录整合统一,进入同一个采购系统,方便市民在医联体内转诊。

第三,基层医疗机构硬件设施得到改善。政府一方面解决基层医疗机构债务危机,一方面改善基本建设和硬件设施。基层医疗机构在硬件设施上确实有了很大提升,就医环境提升了档次,有的还购买了不错的医疗设备。

第四,中国居民享受到了免费基本公共卫生服务。2015年,公共卫生补助已达到40元/人,有的地方已经达到45元、50元/人,深圳2016年公共卫生补助达70元/人。根据2015年公共卫生服务规范,公共服务的内容非常宽泛,包含12类公共服务内容:建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管[4]。

第五,公立医院改革由点到面、由浅入深。 2012?2015年,公立医院改革的普遍做法是,取消了15%的药品加成收入,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道,改为服务收费政府补助两个渠道,医保兜底。截至2015年,县级公立医院改革已经全部推开,100个城市开展了公立医院改革[5]。

*肯定和否定,都是不是事实的真相

回顾这一轮医改脉络,医疗体系改革其实只是撕开了一个口子。

这个口子是指全民医保制度的建立——资金不断投入社会保障领域,个人自掏腰包比例不断降低。2014年,中国居民参保率为97%。当年,中国人口为13.68亿人,7.36亿人参加了新农合医疗保险,3.1亿人参加了城镇居民基本医保,2.8亿人参加了城镇职工基本医保。新农合筹资水平不断提高,到2014年新农合人均筹资已达410元[6]。

同时,社会对医疗卫生的投入不断加大。刚才我们已经提到,2008年的时候,医疗支出占GDP的比例为4.89%。2009年新医改*年,中国医疗卫生支出超过5%。截至2014年,中国医疗支出占GDP的比例已到5.55%,和2012年香港5.6%的水平持平,接近2014年中国台湾6.2%的水平。在这个过程中,个人负担比例下降。2008年个人医疗卫生支出比例为40.4%。2014年,中国3.5万亿人民币支出中,个人卫生支出占32.0%,个人负担下降了8个百分点。

然而,沿着这个方向走,我们会发现医疗改革遇到的挑战越来越大。

公立医院的红利期已经结束

首先,依靠过去粗放型的资金投入已不能压制更多深层次的问题。

很多朋友拿着1997年的政府投入数据来吵架,说政府对公立医院的直接投入不足,认为这是zui大的问题。大家跟着瞎嚷嚷一气,自己还很生气。公立医院发展的真正动力真的是财政投入吗?

改革初期,中国政府不断投入大量资金、物力和人力,改革的数字看上去也很漂亮。但在医疗支出增速高于经济增长速度、医保资金吃紧、经济增长放缓、财政收入增速放缓的大背景下,不能继续靠粗放型的投入来解决问题了。

一方面医保筹资渠道收窄,另一方面中国整体经济增长速度和财政收入速度放缓,医疗支出不可能比过去更多。

从医保筹资的潜力看,zui近十年,中国医保持续扩容,目前医保覆盖率已经达到97%,初步建成了全民医保制度。这意味着后期可吸纳的新参保人员将和人口增长保持同步,扩面步伐会明显减缓。那么在这种情况下,筹资额度会不会延续原来的高增长呢?这需要看我国财政可支配收入的增长情况。

从财政支出的潜力看,整体经济增长形势放缓,2010?2014年,我国GDP的增速明显放缓,2015年我国GDP为676708亿元,比2014年增长6.9%。其次,我国以税收为主的财政一般公共预算收入增速在逐年减少。统计局数据显示,2011年我国财政收入(统计口径为一般公共财政收入,即来自税收、可用于纳入财政预算的收入)增长速度为25%,2014年财政收入增长速度仅为8.6%。2015年3?11月,单纯来自税收的一般公共财政收入中,8月份财政收入增长仅为3.5%,10月财政收入增长5.9%,7月份财政收入增长9.1%,为当年zui高水平。

所以总体上,中国公立医院的粗暴增长红利期已经结束。危则思变,这是公立医院改革不得不往前走的客观条件。

现有的体系如何应对老龄化压力

其次,我国人口红利的时代已经结束,老年人的数量将会在未来几十年内井喷。

据中国政府网统计,2015年中国16岁以上、60岁以下的劳动年龄人口为91096万人,比2014年减少了487万人。如果像国家卫计委预测的那样,到2030年左右中国人口将达到14.5亿的峰值,到2050年仍有13.8亿左右,人口众多的基本国情长期不会根本改变。这意味着,我国相对稳定的人口结构中,老年人口会越来越多。加上新调整的两孩政策,我国医疗体系会面临双头夹击的困境。老人、儿童,是所有群体中医疗需求zui大的群体。

老龄化加剧,社会疾病谱变化,医疗需求也随之变化,这些大环境对医疗体系的挑战可能是致命的。医疗体系的转型是个漫长的过程,需要十几年的时间,所以对中国来说,有前瞻性地调整医疗体系结构应该从现在就开始。

以大型公立医院为核心的医疗体系无法良好地应对老龄化社会,如果医疗体系不做转型,大型公立医院会面临越来越严重的拥挤和不良医患关系,民众就医的满意度也会进一步下降。

医改不是失败了,而是碰到了更难解决的问题

*是医保资金风险加大。中国医疗服务体系zui大的支付方是医保基金。随着医疗需求不断释放,医疗支出水涨船高。医保基金面临几个严重的挑战:三大保险制度分属不同部门管理,不利于统一管理资金。由于信息化设施落后,专业管理者缺少、管理部门协调等原因,医保对医院过度医疗和骗保等行为做不到“该打就打、该罚就罚”。

第二是基层医疗机构的能力和动力严重不足。基层医生的临床能力并无巨大飞跃,特别是农村,城乡差异严重,现有的医生不能担当起守门人的角色,又缺乏新培养的全科医生。基层医疗机实施收支两条线的财务激励制度,收入全部上交财政,核定收入、核定支出、以收定支,这种大锅饭的分配制度虽然保证了贫困地区基层医疗机构的运营,却不能体现多劳多得的分配原则,严重阻碍了服务能力较好的基层医疗机构进一步发展。为了得到更多人头补助,基层医疗机构养懒人、要财政的现象一直存在。基层医疗机构的服务行为、医疗质量没有被有效地监管,大输液和滥用抗生素的现象在基层普遍存在。

第三是公立医院的激励模式、人事制度依然没有根本改变。一是财政激励模式不当。公立医院属于差额拨款的事业单位,医院收支不平衡时,由财政弥补亏损款项。所以,财政补助是公立医院收入构成的重要来源之一,财政一般按编制和人头、床位等因素补助,因此公立医院更愿意通过扩大床位和人头争取资源。二是医保支付制度不当。医保是以按项目付费为主,医院多做一个项目,就能多一份收入,公立医院更趋向于过度医疗获得收入。目前公立医院收入构成中,55%来源于医保支付。三是薪酬激励不当。医生的劳务价值过低,往往体现在药品和耗材当中,医生更容易去开贵药、用昂贵的耗材、开过量检查。四是编制背后挂钩的利益,仍然没有去掉。

第四是药品劣币驱良币。使用质量高、价格低的仿制药是中国节约医疗开支zui重要的方式。但是,由于历史原因中国仿制药审批大量灌水,药品质量层次不齐,不达到原研药的效果,大规模推进仿制药一致性评价尚未开始。各地增补的基本药物目录涵盖了大量中成药。

越到深处、越触及体制的弊端,改革也就越难。

我国医疗改革本质要解决的问题是什么?

表面上,医疗体系改革是在解决“看病难、看病贵”的问题,但真正的目标是建立效率高、质量好、多元化、资金可持续发展的医疗服务体系。

这个目标是*符合中国实际情况的,虽然进展非常艰难,涉及的利益链也越来越复杂,但大方向是正确的。

这就意味着,必须改革医疗供给体系。首先是让医疗资源配置更加有效。我们注意到了改革一股zui清新的力量——医生自由执业。如果说2012 年我们还在怀疑医生走出体制的影响,那么到现在,自由执业对体制的倒逼效果已经开始显现了。不同于体制内多点执业的医生,自由执业医生只能拼命地创新、拼命地往前走,探索更好的服务模式。直到2016 年,中国医生集团的团队服务模式、以患者为中心的服务理念已经影响了各地卫生部门决策者,他们的探索也推动了多点执业、自由执业等人事制度改革。

在这个大背景下,公立医院医生也看到了职业发展的另一种路径和榜样,看到了编制外医疗服务的市场价值,并逐渐认同取消编制这一大方向,这对下一步人事制度改革来说是一种非常良好的外围支持。在个别城市比如深圳,公立医院内大规模取消编制已经开始,新建的医院全部取消编制,并取消了医院的行政级别。

其次,增加更多的后备军,仰赖于培养更多合格医生。中国医疗行业既有精英化的培训模式,也有短平快草根式的培训模式。特别是农村,出于实用主义立场推开的乡村医生服务模式也长期存在,但他们的服务能力和水平在应对多样化的医疗需求时,显得尤为吃力。从这个背景来讲,正在进行的住院医师规范化培训,即将推行的专科医师规范化培训、护士规范化培训,都是非常正确的应对策略。

文末,我们稍微总结一下。医疗体系还有弯道超车的机会,除了改变公立医院管理体制和运行机制外,更大的机会在于让医生“活”起来,在基础医疗“活”起来,在应对老龄化危机来临前,更好地让市场调配资源。

对中国医改伤害zui大的是浮躁的功利主义。无论是哪个模式,它们都代表了某种做法的成功,如果缺少量化的分析报告、反复论证和跟踪调查,匆匆忙忙推崇一个模式,只能让改革多走弯路。

另外,无休止的口水仗、哗众取宠的传播、看热闹不怕事儿大的舆论,也是中国医改的伤害,特别是对哪些默默做事的人。

部门利益之争,也导致很多的改革方案无法推行。还有很多人推崇少数人的改革,推崇自上而下精英和式的改革,但从改革发展看,自下而上的改革才是zui接地气、效率zui高的改革。医患双赢的改革,才是医疗体系改革的zui终目标。